Datenerfassung des verbrauchsabhängigen Gebäude-Energieausweises

Kunde

Anrede *

Herr Frau

Titel

Vorname *

Name *

Straße und Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Telefon *

E-Mail-Adresse *

abweichender Gebäudestandort

Gebäudestandort

Straße und Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Das Gebäude

Gebäudeart *

Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus

Anzahl der Wohneinheiten *

Gesamte Wohnfläche in m² *

Baujahr Gebäude *

Baujahr Anlagentechnik *

Keller beheizt *

ja nein

Für Wohngebäude, mit Bauantrag vor dem 01.11.1977 und weniger als 5 Wohneinheiten muss das Gebäude die Wärmeschutzverordnung von 1977 erfüllen (z. B. durch Modernisierung), sonst erfolgt keine Ausstellung.

Die Wärmeschutzverordnung von 1977 ist erfüllt. *

ja nein

Die Heizung

Heizung *

Zentralheizung Etagenheizung

Energieträger *

Sonstige *

Energieverbrauch der Heizungsanlage

Bitte geben Sie drei aufeinanderfolgende Jahre an:

Zeitraum 1

Beginn (TT.MM.JJJJ) *

Ende (TT.MM.JJJJ) *

Verbrauchsmenge *

Einheit *

Zeitraum 2

Beginn (TT.MM.JJJJ) *

Ende (TT.MM.JJJJ) *

Verbrauchsmenge *

Einheit *

Zeitraum 3

Beginn (TT.MM.JJJJ) *

Ende (TT.MM.JJJJ) *

Verbrauchsmenge *

Einheit *

Verbrauchte Wassermenge

Warmwasserverbrauchsmenge *

zentral dezentral

Angabe der Verbrauchsdaten

Angabe der Verbrauchsdaten *

Verbrauchsdaten sind bekannt keine Angabe möglich, Pauschale nach Gesetzgeber

Angabe der Verbrauchsdaten

Die Zeiträume entsprechen den oben angegebenen Zeiträumen des Energieverbrauchs:

Zeitraum 1

Verbrauchsmenge *

Einheit *

Zeitraum 2

Verbrauchsmenge *

Einheit *

Zeitraum 3

Verbrauchsmenge *

Einheit *

Bildaufnahme des Gebäudes

Bitte fügen Sie mindestens ein Foto der Außenansicht und der Heizungsanlage (Typenschild) des Objektes bei.

Außenansicht Gebäude *

Heizungsanlage (Typenschild) *

Die Aufnahmen sind durch das Gebäudeenergiegesetz (GEG) ab 01.11.2020 gefordert. Falls diese nicht vorhanden sind, darf keine Ausstellung erfolgen.

Anlass der Ausstellung des Gebäude-Energieausweises

Anlass *

Angaben der energetischen Bewertung des Gebäudes (optional)

Angaben der energetischen Bewertung des Gebäudes

Fensterverglasung

Art der Fensterverglasung

ggf. U-Wert (früher k-Wert)

Baujahr

Heizung

Art der Heizung

Sonstige

Lüftung

Lüftungsart

Kühlanlage

gekühlte Fläche

Baujahr Kühlgerät

Außenwände

Material

Wandstärke in cm

ggf. U-Wert (früher k-Wert)

Jahr der Sanierung

Wärmedämmung

Material und Stärke der Wärmedämmung

Material

Stärke in cm

Dach

Jahr der Sanierung

Wärmedämmung

Material und Stärke der Wärmedämmung

Material

Stärke in cm

Kellerdecke

Kellerdeckendämmung

vorhanden nicht vorhanden

Material und Stärke der Deckendämmung

Material

Stärke in cm

Hiermit beauftrage ich die delta GmbH mit der Erstellung eines verbrauchsabhängigen Energieausweises. Die allgemeinen Geschäftsbedingungen habe ich gelesen und erkenne sie an. Ich bestätige, dass alle eingetragenen Daten korrekt sind.

Zusammenfassung Ihrer Angaben

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